รายงานฉบ บย อ ห วข อท 3

Transcription

1 รายงานฉบ บย อ ห วข อท 3 การประเม นต นท นอรรถประโยชน และผลกระทบด านงบประมาณของ การร กษาผ ป วยไตอ กเสบจากโรคเอสแอลอ เพ อป องก นภาวะไตวายเร อร งระยะส ดท าย คณะผ จ ดท า ภก.อด ลย โมฮารา Mr. Román Pérez Velasco ภญ.น ยนา ประด ษฐ ส ทธ กร ดร. นพ. ยศ ต ระว ฒนานนท โครงการประเม นเทคโนโลย และนโยบายด านส ขภาพ 1

2 การประเม นต นท นอรรถประโยชน และผลกระทบด านงบประมาณของการร กษาผ ป วยไตอ กเสบจากโรคเอ สแอลอ เพ อป องก นภาวะไตวายเร อร งระยะส ดท าย ข อม ลพ นฐาน โรคเอสแอลอ (Systemic Lupus Erythematosus) เป นโรคแพ ภ ม ค มก นต อเน อเย อตนเอง (autoimmune disease) เก ดจากระบบภ ม ค มก นม ปฏ กร ยาต อเน อเย อต วเอง (Self antigen) โดยเช อว าท งพ นธ กรรมและป จจ ย แวดล อมม บทบาทร วมก นต อการเก ดโรค ผ ป วยท เป น SLE จะม ความผ ดปรกต ของระบบภ ม ค มก น (immune dysregulation) ท าให ม การกระต น B-cell clone จ านวนมาก (polyclonal activation) ก อให เก ดการสร าง autoreactive antibody ต อ self antigen การก อต วของ immune complex ในกระแสโลห ต (circulating immune complex) จะไป ท าลายอว ยวะต างๆ ท าให เก ดความผ ดปรกต ของระบบต างๆในร างกาย อาการของผ ป วย SLE สามารถเก ดได เก อบท ก อว ยวะ แต ท พบได บ อยค อ ไข เร อร ง ปวดข อ อาการของเย อบ และผ วหน ง (mucocutaneous) แต ถ อว าม อาการท ร นแรง เม อเก ดอาการท อว ยวะส าค ญ (vital organs) ได แก ระบบประสาท ห วใจ ปอด ระบบโลห ต และไต [1] แม ว าอาการแสดงของโรคจะม ความคล ายคล งก นในผ ป วยท วโลก แต ความช กและความร นแรงรวมถ งภาระ โรคม ความแตกต างก นในแต ละประเทศ [2] ในป จจ บ นย งไม ม ข อม ลท ช ดเจนถ งความช กของผ ป วยเอสแอลอ ในประเทศ ไทย จากข อม ลระบาดว ทยาระบ ว าผ ป วยเอสแอลอ ในแถบเอเช ยตะว นออกเฉ ยงใต เป นผ ป วยท ม อาการไตอ กเสบล ป ส ร วมด วยถ งร อยละ 66.7% ซ งเป นอ ตราท ส งมากเม อเท ยบก บผ ป วยเอสแอลอ ในแถบย โรปท ม อ ตราการเก ดไตอ กเสบ ล ป สร อยละ 27.9 [2,3] นอกจากน ผ ป วยย งม ความเส ยงต อการเก ดไตวายเร อร งระยะส ดท าย การศ กษาหน งระบ ว าอ ตรา การรอดช พในระยะเวลา 5 ป ของผ ป วยไตอ กเสบล ป สในประเทศไทย ค ดเป นร อยละ 76.5 โดยสาเหต หล กของการ เส ยช ว ตจากการต ดเช อค ดเป นร อยละ 50.5 และการเก ดภาวะไตวายค ดเป นร อยละ 28.6 [4] โดยข นตอนการร กษาผ ป วยไตอ กเสบล ป สแบ งเป น 2 ระยะได แก induction phase เพ อชะลอการเก ดโรค และ maintenance phase เพ อลดโอกาสการเก ดเป นซ า พร อมท งลดอาการแทรกซ อนของโรค โดยเฉพาะอย างย งลดความ เส ยงของการเก ดภาวะไตวายเร อร งระยะส ดท ายและการเส ยช ว ต แนวทางการร กษาแนะน าให ฉ ด Intravenous cyclophosphamide (IVC) ท งในระยะ induction phase หร อ 6 เด อนแรกของการร กษา และในระยะ maintenance phase โดยให ประจ าท ก 3 เด อน เป นเวลา 2 ป [5] อย างไรก ตามพบผ ป วยเก ดอาการข างเค ยงจากยาค อนข างมาก ได แก ต ดเช อร นแรง ขาดประจ าเด อนซ งม ผลต อการเจร ญพ นธ ของผ ป วย อาการข างเค ยงต อระบบเล อดและทางเด น อาหาร นอกจากน นย งไม พบประส ทธ ผลในการลดอ ตราการเส ยช ว ต ส วนการร กษาด วยยา Azathioprine (AZA) ชน ด ร บประทานพบว าม การใช น อยในการร กษาผ ป วยระยะ induction phase เน องจากม อ ตราการเก ดเป นซ ามากกว ายา อ นๆ อย างไรก ตามพบว า การร กษาระยะ maintenance phase สามารถให ประส ทธ ผลด และม ความปลอดภ ยมากกว า การใช ยา cyclophosphamide [6] ป จจ บ นม การน ายาร บประทาน Mycophenolate mofetil (MMF) ใช ในการร กษามาก ข น เน องจากม อาการข างเค ยงจากการต ดเช อ และการขาดประจ าเด อนของผ ป วยน อยกว า แต พบว าผ ป วยม โอกาส ท องเส ยส งกว ายา cyclophosphamide [7] การร กษาผ ป วยไตวายเร อร งระยะส ดท ายน บเป นป ญหาส าค ญท งในด านเศรษฐก จและนโยบายส งเสร มระบบ ส ขภาพในประเทศไทย พบว าผ ป วยไตวายท ม อาย 30 ป จ าเป นต องร กษาด วยการล างไตซ งจะม ค าใช จ ายตลอดช พส ง ประมาณ 8 ล านบาท [8] ด งน นการป องก นการเก ดไตวายเร อร งระยะส ดท ายในผ ป วยไตอ กเสบล ป สชน ดร นแรงเป น แนวทางหน งในการลดค าใช จ ายให ก บระบบส ขภาพไทยได ด งน นผ ก าหนดนโยบายจ าเป นต องพ จารณาจ ดสรร ทร พยากรท ม อย จ าก ดอย างเหมาะสม โดยย งคงไว ซ งผลล พธ ด านส ขภาพส งส ดของผ ป วย การประเม นความค มค าทาง เศรษฐศาสตร ด วยการประเม นต นท นและประส ทธ ผลของการร กษาแต ละทางเล อกท ม อย ในป จจ บ นส าหร บการร กษา 2

3 ผ ป วยไตอ กเสบล ป สเพ อป องก นการเก ดไตวายเร อร งระยะส ดท าย จ งเป นเคร องม อท ส าค ญในกระบวนการต ดส นใจเพ อ ก าหนดร ปแบบการร กษาโรคด งกล าวท ม ความค มค าตามบร บทของส งคมไทย ว ตถ ประสงค การศ กษา เปร ยบเท ยบต นท นและอรรถประโยชน การร กษาของแต ละทางเล อกท ม อย ในป จจ บ น เพ อหาร ปแบบการร กษาท ก อให เก ดความค มค ามากท ส ด โดยว เคราะห จากม มมองทางส งคม ระเบ ยบว ธ ว จ ย การศ กษาน เป นการว เคราะห เพ อประเม นความค มค าทางเศรษฐศาสตร เปร ยบเท ยบระหว างทางเล อกในการ ร กษาผ ป วยไตอ กเสบล ป ส ซ งพ จารณาจากข อแนะน าตามแนวทางการร กษาทางคล น กในป จจ บ นร วมก บการประช ม ผ เช ยวชาญเพ อก าหนดของเขตการประเม น โดยประชากรท สนใจค อผ ป วยไตอ กเสบล ป สรายใหม ชน ด class III และ IV ส าหร บต นท นว เคราะห ด วยม มมองทางส งคม โดยม ระยะเวลาท สนใจค อต งแต ผ ป วยได ร บการร กษาจนเส ยช ว ต โดยการ ประเม นความค มค าของทางเล อกในการร กษาท ม อย ในการศ กษาน ประกอบด วย 5 ว ธ ด งน 1. ให ยาฉ ด intravenous cyclophosphamide (IVC) เด อนละ 1,000 ม ลล กร ม เป นเวลา 6 เด อน แล วลดขนาด ยาลงเป น 600 ม ลล กร ม ฉ ดท ก 3 เด อน ต อเน องจนครบ 3 ป (ทางเล อก 1: IVC + IVC) 2. ให ยาฉ ด intravenous cyclophosphamide (IVC) เด อนละ 1,000 ม ลล กร ม เป นเวลา 6 เด อน แล วตามด วย azathioprine (AZA) ร บประทานขนาด 50 ม ลล กร ม/ว น ต อเน องจนครบ 3 ป (ทางเล อก 2: IVC + AZA) 3. ให ยาฉ ด intravenous cyclophosphamide (IVC) เด อนละ 1,000 ม ลล กร ม เป นเวลา 6 เด อน แล วตามด วย mycophenolate mofetil (MMF) ร บประทานขนาด 1000 ม ลล กร ม/ว น ต อเน องจนครบ 3 ป (ทางเล อก 3: IVC + MMF) 4. ให mycophenolate mofetil (MMF) ร บประทานขนาด 2,000 ม ลล กร ม/ว น เป นเวลา 6 เด อน แล วลดขนาด ลงเป น 1000 ม ลล กร ม/ว น เป นเวลา 6 เด อน ตามด วย azathioprine (AZA) โดยเฉล ยขนาด 50 ม ลล กร มต อว น จนครบ 3 ป (ทางเล อก 4: MMF + MMF + AZA) 5. ให mycophenolate mofetil (MMF) ร บประทานขนาด 2,000 ม ลล กร ม/ว น เป นเวลา 6 เด อน แล วลดขนาด ลงเป น 1,500 ม ลล กร ม/ว น เป นเวลา 6 เด อน แล วลดขนาดลงเหล อ 1,000 ม ลล กร ม/ว น จนครบ 3 ป (ทางเล อก 5: MMF + MMF +MMF) ในการว เคราะห ต นท น-อรรถประโยชน ใช ต วแบบการว เคราะห ค อ Markov model ด งร ปท 1 ด วยโปรแกรม Microsoft Office Excel 2007 เพ อเพ อว เคราะห ต นท นตลอดช พต อป ส ขภาวะท เพ มข นเปร ยบเท ยบระหว างทางเล อก การร กษา 5 ว ธ ข างต น ต วแบบท ใช ว เคราะห ม สถานะทางส ขภาพหล ก 5 สถานะ ประกอบด วย สถานะโรคก าเร บ (active disease) สถานะโรคสงบบางส วน (partial remission) สถานะโรคสงบสมบ รณ (complete remission) สถานะ ไตวายเร อร ง (Renal failure) ซ งท ง 4 สถานะน จะม สถานะย อยเป นการเก ดภาวะแทรกซ อนของโรค (Complication) และแต ละสถานะส ขภาพม การเปล ยนกล บไปกล บมาระหว างสถานะหน งไปส อ กสถานะหน งได ในแต ละรอบเวลา (cycle) จากการทบทวนวรรณกรรมพบว าผ ป วยรายใหม ท เข าร บการร กษาจะตอบสนองต อยาและม การเปล ยนสถานะส ขภาพ ต งแต 6 เด อนแรกของการร กษาในป ท หน ง หล งจาก 1 ป แรกการเปล ยนสถานะส ขภาพจะเก ดข นตามรอบเวลาใน หน วยป ด งน นการศ กษาน ก าหนดไว ท 6 เด อนในป แรกและในป ถ ดไปก าหนดไว ท 1 ป จนในท ส ดเข าส สถานะส ดท าย ค อการเส ยช ว ต (Death) โดยก าหนดให ผ ป วยท กคนม อาย ไม เก น 100 ป ร ปท 1 Markov model 3

4 จากต วแบบข างต น ต วแปรท ใช ในการว เคราะห ประกอบด วย ประส ทธ ผลการร กษาของยาพ จารณาจาก ประส ทธ ผลในการเพ มโอกาสการเก ด partial และ complete remission และประส ทธ ผลในการลดโอกาสในการกล บ เป นซ า โอกาสการเก ดไตวายเร อร ง และโอกาสการเส ยช ว ตของผ ป วย ซ งได จากการทบทวนวรรณกรรม อย างไรก ตาม ไม พบข อม ลการศ กษาทางคล น กท เปร ยบเท ยบทางเล อกการร กษาท ง 5 ว ธ ตามขอบเขตงานว จ ยช นน ด งน นการศ กษา น จ งใช การว เคราะห เช งอภ มานแบบ indirect comparison ด วยว ธ fixed effect multi-treatments meta-analysis โปรแกรม Winbug ซ งเป นเคร องม อในการว เคราะห เช งอภ มาณระหว างการศ กษาท เปร ยบเท ยบทางเล อกการ ร กษาท ต างก นเพ อเป นการเปร ยบเท ยบโดยอ อม นอกจากน ผ ป วยจะม การเปล ยนสถานะอย างต อเน องตามต วแปรของ การเปล ยนสถานะ (transitional parameters) ซ งได จากการทบทวนวรรณกรรม และต วแปรของโอกาสการเส ยช ว ตซ ง พ จารณาครอบคล มท งการเส ยช ว ตจากโรคไตอ กเสบล ป ส จากโรคไตวายเร อร ง ซ งได จากการทบทวนวรรณกรรม รวมถ งการเส ยช ว ตตามกล มอาย ในประชากรไทยท วไปด วย ข อม ลต นท นพ จารณาในม มมองทางส งคม ด งน นต นท นท ใช ว เคราะห จ งครอบคล มต นท นทางตรงทาง การแพทย ประกอบด วย การร กษาอาการไตอ กเสบล ป ส การร กษาผ ป วยไตวายเร อร งซ งพ จารณาจากต นท นเฉล ยของ การร กษาภาวะไตวาย รวมท งค าใช จ ายจากการร กษาอาการแทรกซ อนและการร กษาโรคร วม (co-morbidity) แหล งท มา ของต นท นท ใช ว เคราะห มาจากฐานข อม ลโรงพยาบาล รายการต นท นมาตรฐานของโครงการประเม นเทคโนโลย และ นโยบายด านส ขภาพ การทบทวนวรรณกรรมจากงานว จ ยท ท าในประเทศไทย รวมท งการทบทวนทะเบ ยนผ ป วย ส วนต วแปรอรรถประโยชน ของผ ป วยได จากการทบทวนวรรณกรรมในต างประเทศ ข อม ลต นท นท ได จากการศ กษาใน อด ตจะถ กปร บด วยค าด ชน ราคาผ บร โภคของธนาคารแห งประเทศไทย และการว เคราะห ต นท นและอรรถประโยชน ท คาดว าจะเก ดข นในอนาคตถ กปร บลดค าด วยอ ตราปร บลด (discounted rate) ท ร อยละ 3 นอกจากน นการศ กษาน ใช การว เคราะห ความไวแบบส ม (Probability sensitivity analysis) เพ อพ จารณาความไม แน นอนของต วแปรท ใช ต วแปรท ใช ว เคราะห สร ปด งตารางท 1 4

5 ตารางท 1 แสดงต วแปรท ใช ว เคราะห Parameter description Distribution Mean SE Reference Parametric form of survival data of dialysis cohort, fitting the model using weibull distribution Constant in survival analysis for baseline hazard (cons) LogNormal [8] Age coefficient in survival analysis (agec) LogNormal Ancilliary parameter in Weibull distribution (gamma) LogNormal Lambda parameter survival analysis = EXP(cons+ageC*Age) Transitional probability Baseline Parameter 1st year of Active disease to Partial remission (pad1pr) Beta [9] 1st year of Active disease to Complete remission (pad1cr) Beta [9] 1st year of Active disease to Renal failure (pad1rf) Normal [9] 1st year of Active disease to Death (pad1de) Normal [9] 1st year of Complete remission to Renal failure (pcr1rf) Beta [10] 1st year of Complete remission to Death (pcr1de) Beta [11] 1st year of Partial remission to Renal failure (ppr1rf) Beta [10] 1st year of Partial remission to Death (ppr1de) Beta [11] 1st year of Partial remission to Complete remission (ppr1cr) Beta [12] 2nd year of Active disease to Partial remission (pad2pr) Beta [10] 2nd year of Active disease to Complete remission (pad2cr) Beta [10] 2nd year of Active disease to Renal failure (pad2rf) Beta [10] 2nd year of Active disease to Death (pad2de) Beta [10] Complete remission to Active disease (pcrad) Beta [10] Complete remission to Renal failure (pcrrf) Beta [10] Complete remission to Death (pcrde) Beta [11] Partial remission to 1st Active disease (pprad) Beta [10] Partial remission to Renal failure (pprrf) Beta [10] Partial remission to Death (pprde) Beta [11] Partial remission to Complete remission (pprcr) Beta [12] Rate of complication per year Rate of having complication of major infection Gamma [13] Rate of having complication of hematological event Gamma [13] Rate of having complication of gastrointestinal event Gamma [13] Rate of having complication of major infection Gamma [13] Rate of having complication of hematological event Gamma [13] Rate of having complication of gastrointestinal event Gamma [13] Rate of having complication of major infection Gamma [13] Rate of having complication of hematological event Gamma [13] 5

6 Parameter description Distribution Mean SE Reference Rate of having complication of gastrointestinal event Gamma [13] Rate of having complication of major infection Gamma [14] Rate of having complication of hematological event Gamma [14] Rate of having complication of gastrointestinal event Gamma [14] Efficacy of treatment parameters Relative risk of IVC+MMF of complete remission Gamma [15] Relative risk of IVC+MMF of partial remission Gamma [15] Relative risk of IVC+MMF of relapse compared Gamma N/A N/A [15] Relative risk of IVC+MMF of renal failure Gamma [15] Relative risk of IVC+MMF of death compared Gamma [15] Relative risk of IVC+AZA of complete remission Gamma Relative risk of IVC+AZA of partial remission Gamma Relative risk of IVC+AZA of relapse Gamma Relative risk of IVC+AZA of renal failure Gamma Relative risk of IVC+AZA of death Gamma Relative risk of IVC+MMF of complete remission Gamma Relative risk of IVC+MMF of partial remission Gamma Relative risk of IVC+MMF of relapse Gamma Relative risk of IVC+MMF of renal failure Gamma Relative risk of IVC+MMF of death Gamma Relative risk of MMF+MMF of complete remission Gamma Relative risk of MMF+MMF of partial remission Gamma Relative risk of MMF+MMF of relapse compared Gamma Relative risk of MMF+MMF of renal failure Gamma

7 Parameter description Distribution Mean SE Reference Relative risk of MMF+MMF of death Gamma Cost of drug 1st year (Direct medical cost) Cost of IVC+IVC (per year) Gamma 2, [16] Cost of IVC+AZA (per year) Gamma 3, [16] Cost of IVC+MMF (per year) Gamma 38,912 3,891 [16] Cost of MMF+MMF (per year) Gamma 111,283 11,128 [16] Cost of MMF+MMF+MMF (per year) Gamma 111,283 11,128 [16] Cost of drug 2st year (Direct medical cost) Cost of IVC+IVC (per year) Gamma 2, [16] Cost of IVC+AZA (per year) Gamma 4, [16] Cost of IVC+MMF (per year) Gamma 75,219 7,522 [16] Cost of MMF+MMF (per year) Gamma 4, [16] Cost of MMF+MMF+MMF (per year) Gamma 112,829 11,283 [16] Cost of drug 3st year (Direct medical cost) Cost of IVC+IVC (per year) Gamma 2, [16] Cost of IVC+AZA (per year) Gamma 4, [16] Cost of IVC+MMF (per year) Gamma 75,219 7,522 [16] Cost of MMF+MMF (per year) Gamma 4, [16] Cost of MMF+MMF+MMF (per year) Gamma 75,219 7,522 [16] Cost of treatment for complication/episode Major infection e.i. Septicaemia, unspecified (A419 + M321) Gamma 26,412 41,381 Hospital database Heamatoligical event (D70 + M321) Gamma 7,347 1,989 Hospital database Gastrointestinal event Gamma Hospital survey Other direct medical cost e.i. laboratory cost, OPD services Laboratory cost of hematology test (per visit) Gamma 90 9 Hospital survey Laboratory cost of BUN, Cr (per visit) Gamma Hospital survey Laboratory cost of Alb (per visit) Gamma 50 5 Hospital survey Laboratory cost of Urinalysis and Microscopy (per visit) Gamma Hospital survey Laboratory cost of 24 hr urine collection (per visit) Gamma Hospital 7

8 Parameter description Distribution Mean SE Reference survey Cost of OPD services (per visit) Gamma [17] Cost of IPD services for complication treatment Hospitalization of IPD service i.e. room & food (per day) Gamma [17] Hospitalization of nursing services (per day) Gamma [17] Hospitalization of IPD services (per day) Gamma 70 7 [17] Hospitalization of common services (per day) Gamma [17] Hospitalization of physician services (per day) Gamma [17] Direct non-medical cost of treatment for lupus nephritis Cost of travel of patient in 3rd hospital (per visit) Gamma [17] Cost of food of patient in 3rd hospital (per visit) Gamma [17] Direct non-medical cost of complication i.e. travel costs, foods, accommodation Patient treatment in 3rd hospital for MI (per episode) Gamma 1,178 1,966 [17] Patient treatment in 3rd hospital for HE (per episode) Gamma [17] Indirect medical cost of treatment for lupus nephritis Cost of productivity loss of patient (per visit) Gamma [17] Cost of productivity loss of care giver (per visit) Gamma [17] Indirect medical cost of complication Productivity loss of patient, care giver for MI (per episode) Gamma 5,739 5,739 [17] Productivity loss of patient, care giver for HE (per episode) Gamma 1,013 1,013 [17] Cost of chronic peritoneal dialysis in renal failure patient Cost of dialysis solution with bag (per set) Gamma [18] Sessions of PD (per day) Gamma [18] Gauze+cotton+alcohol (per day) Gamma [18] Investigations e.g. BUN Cr Electrolyte chest x ray (per visit) Gamma [18] Cost of Erythropoietin Gamma 1, [18] Doses of erythropoietin required per patient (per week) Gamma [18] Cost of complication (peritonitis) from peritoneal dialysis Rate (per year) of having peritonitis among PD Gamma [18] Cost of treating peritonitis Gamma 32,000 24,000 [18] Other cost i.e. direct non-medical cost, indirect non medical cost Direct non-medical care cost i.e. travel costs, foods, Gamma 4,811 1,188 [18] Indirect non-medical cost i.e. productivity loss Gamma 2, [18] Total cost of treating co-morbidities Unit cost of IP case of university hospitals in Thailand Gamma 14,919 14,919 [18] Unit cost of OP visit of university hospitals in Thailand Gamma 1,658 1,658 [18] Incidence rate of IP visits for treating of co-morbidities Nornal [18] 8

9 Parameter description Distribution Mean SE Reference Incidence rate of emergency visits for treating co-morbidity Nornal [8] Incidence rate of OP visits for treating of co-morbidity Nornal [8] Utility parameters Utility weight for "Active disease" Beta [19] Utility weight for "Complete remission" Beta [19] Utility weight for "Partial remission" Beta [19] Utility weight for "Renal failure" Beta [18] ผลการศ กษา ผลการว เคราะห ของผ ป วยอาย 35 ป ได ร บการร กษาทางเล อกท 2, 3, 4 และ 5 เปร ยบเท ยบก บการร กษาด วย ว ธ มาตรฐานตามทางเล อกท 1 ผลการศ กษาพบว าทางเล อกท 2: IVC+AZA เป นทางเล อกท ด ท ส ดเม อเท ยบการ ทางเล อกอ นท ม อย เน องจากก อให เก ดต นท นตลอดช พของผ ป วยน อยกว าท กทางเล อก และม ประส ทธ ผลของการร กษา ในร ปของจ านวนป ส ขภาวะส งกว าว ธ มาตรฐานตามทางเล อกท 1 และทางเล อกท 3 แต ม ประส ทธ ผลใกล เค ยงก บ ทางเล อกท 4 และ 5 ด งตารางท 2 ด งน นการร กษาตามทางเล อกท 2 จ งเป นร ปแบบการร กษาท สามารถประหย ดต นท น ตลอดช พของการร กษาผ ป วย 1 รายได ประมาณ 440,000 บาท และเก ดผลได ด านส ขภาพในร ปของป ส ขภาวะได เพ มข น 0.24 QALYs เม อเท ยบก บการร กษามาตรฐาน ด งตาราง 3 9

10 ตารางท 2 สร ปผลการว เคราะห ต นท น-อรรถประโยชน ทางเล อก ในการร กษา ต นท นรวม ตลอดช พ (บาท) จ านวนป ช ว ต (Total life years) ก อนปร บลด หล งปร บลด (non discounted) (discounted) จ านวนป ส ขภาวะ (Quality Adjusted Life Years/QALYs) 1. IVC+IVC 1,882, IVC+AZA 1,777, IVC+MMF 2,035, MMF+MMF+AZA 2,021, MMF+MMF+MMF 2,187, ตารางท 3 สร ปผลการว เคราะห ต นท น-อรรถประโยชน ทางเล อกในการร กษา ต นท นท เพ มข น (บาท) ป ส ขภาวะท เพ มข น (QALYs) ICER (บาท/QALY) 1.IVC+IVC vs IVC+AZA -105, ,000 2.IVC+IVC vs IVC+MMF 153, ,000 3.IVC+IVC vs MMM+MMM+AZA 139, ,000 4.IVC+IVC vs MMM+MMM+MMF 305, ,298,000 การว เคราะห ต นท นอรรถประโยชน ของทางเล อกการร กษาผ ป วยไตอ กเสบล ป สถ กน าเสนอในร ปของอ ตราส วน เพ มต นท นประส ทธ ผล (Incremental cost-effectiveness) เปร ยบเท ยบก บการร กษาด วยว ธ มาตรฐานตามทางเล อกท 1 (IVC + IVC) ซ งเป นแนวทางการร กษาผ ป วยไตอ กเสบล ป สท แนะน าอย ใน clinical practice guideline ของประเทศไทย ในป จจ บ น การแสดงผลในร ปของ cost-effectiveness plane ด งร ป 2 การว เคราะห ผลกระทบด านงบประมาณในกรอบเวลา 5 ป หากใช การร กษาผ ป วยไตอ กเสบล ป สด วยร ปแบบ การร กษาท แนะน าตามแนวทางการร กษาทางคล น กตามทางเล อกท 1 (IVC+IVC) จ าเป นต องใช งบประมาณค ดเป น 11,844 ล านบาทใน 5 ป หากใช การร กษาตามทางเล อกท 2 (IVC+AZA) จ าเป นต องใช งบประมาณค ดเป นเง น ม ค าใช จ ายค ดเป นเง น 11,184 ล านบาทใน 5 ป ด งน นการเปล ยนร ปแบบการร กษาจากทางเล อกท 1 มาเป นทางเล อกท 2 สามารถประหย ดงบประมาณท ต องใช ในการร กษาพยาบาลผ ป วยกล มน ได ท งส น 660 ล านบาทในกรอบเวลา 5 ป ด ง ตารางท 4 10

11 ร ปท 2 Cost-Effectiveness plane ตารางท 4 แสดงผลกระทบด านงบประมาณ ป IVC+IVC IVC/AZA งบประมาณท สามารถ ประหย ดได 1 2,510,895,000 2,371,036, ,859, ,437,762,000 2,301,976, ,786, ,366,759,000 2,234,928, ,831, ,297,825,000 2,169,833, ,991, ,230,898,000 2,106,634, ,263,000 รวม 11,844,139,000 11,184,408, ,730,000 11

12 สร ปและอภ ปรายผล การศ กษาน พบว าการให ยาฉ ด Intravenous cyclophosphamide (IVC) เด อนละ 1,000 ม ลล กร ม เป นเวลา 6 เด อน แล วตามด วย Azathioprine (AZA) ร บประทานขนาด 50 ม ลล กร ม/ว น ต อเน องจนครบ 3 ป เป นทางเล อกท ม ความค มค ามากท ส ดส าหร บการร กษาผ ป วยไตอ กเสบล ป สรายใหม ชน ด class III และ IV ด วยม มมองทางส งคม เน องจากเป นทางเล อกท สามารถประหย ดงบประมาณและเพ มผลล พธ ด านส ขภาพได มากท ส ด อย างไรก ตามการศ กษา น ม ข อจ าก ดบางประการ ด งน ข อจ าก ดด านข อม ลอรรถประโยชน ของผ ป วยท ม อาการข างเค ยงจากยา เช น การต ดเช อร นแรง คล นไส อาเจ ยน เม ดเล อดขาวต า การขาดประจ าเด อนซ งอาจส งผลต อการเจร ญพ นธ รวมถ งอาการข างเค ยงในระยะยาว เช น การเพ มโอกาสเก ดมะเร งเม ดเล อดขาว มะเร งท กระเพาะป สสาวะ มะเร งท ผ วหน ง อาการข างค ยงเหล าน พบในผ ป วยท ใช ยา cyclophosphamide มากกว ายา mycophenolate mofetil ด งน นผลการศ กษาน จ งอาจน าเสนอประส ทธ ผลของยา mycophenolate mofetil ต ากว าความเป นจร ง ข อจ าก ดด านข อม ลเก ยวก บประส ทธ ผลทางคล น กของทางเล อกต างๆในการศ กษาน มาจากการศ กษา randomized control trail ซ งส วนใหญ ม ขนาดเล กจ งอาจม ข อจ าก ดด านค ณภาพของข อม ล นอกจากน ไม พบการศ กษาท ท าการว จ ยประส ทธ ผลของยาเปร ยบเท ยบระหว างทางเล อกท ก าหนดไว ในการศ กษาน โดยตรง ด งน นน กว จ ยจ ง จ าเป นต องใช ข อม ลจากการศ กษาแบบ observational study มาว เคราะห ร วมด วย โดยการเปร ยบเท ยบประส ทธ ผล ด วยว ธ indirect comparison นอกจากน ข อม ลพ นฐานระบ ว าความร นแรงของโรคและประส ทธ ผลการร กษาอาจ แตกต างก นระหว างเช อชาต แต การศ กษาทางคล น กท เฉพาะเจาะจงในกล มประชากรคนเอเช ยม จ าก ด การศ กษาน จ งใช ผลการศ กษาทางคล น กท ท าในกล มประชากรจากหลายเช อชาต แทน ข อม ลต นท นบางส วน เช น ต นท นค าตรวจทางห องปฏ บ ต การ ข อม ลต นท นอาการข างเค ยงของระบบทางเด น อาหาร ซ งได จากการทบทวนทะเบ ยนผ ป วยจากโรงพยาบาลมหาว ทยาล ยเพ ยงโรงพยาบาลเด ยว ด งน นจ งอาจเป น ข อจ าก ดในการสะท อนต นท นในภาพรวมท งส งคม นอกจากน นข อม ลต นท นของอาการข างเค ยงอ นๆ ก าหนดจากรห ส ICD 10 ซ งอาจไม ครอบคล มอาการท เก ยวข องท งหมด ยกต วอย างเช น การต ดเช อร นแรง ก าหนดรห ส ICD 10 ค อ A419 + M321 ประกอบด วย septicaemia และ unspecified major infection เป นต น อ กท งข อม ลต นท นท ได จาก ฐานข อม ลโรงพยาบาลอาจม ความซ าซ อนก บข อม ลต นท นราคายา จากการทบทวนวรรณกรรมพบว าม การศ กษาของ Wilson และคณะฯ ในป ท าการประเม นต นท น อรรถประโยชน ของยา mycophenolate mofetil ส าหร บใช เป น firstline therapy ในผ ป วยไตอ กเสบล ป ส โดยก าหนด กรอบเวลาการประเม นท 6 เด อนแรกของการร กษา และไม ได พ จารณาครอบคล มสถานะทางส ขภาพของการเก ดไตวาย เร อร งและการเส ยช ว ต ส าหร บการศ กษาน แม ว าจะเป นการเปร ยบเท ยบยาต วเด ยวก น แต เป นการพ จารณาตามร ปแบบ การร กษาทางเล อกท ม อย ในป จจ บ นท งหมดซ งม ความครอบคล มมากกว า อ กท งก าหนดสถานะทางส ขภาพท ครอบคล ม ถ งไตวายเร อร งและการเส ยช ว ต และใช กรอบเวลาการประเม นเป นตลอดช ว ตของผ ป วย ด งน นผลการศ กษาจ งสามารถ สะท อนผลกระทบต อการร กษาในระยะยาว อย างไรก ตามในทางปฏ บ ต เป นท ทราบก นโดยท วไปว าการร กษาผ ป วยไต อ กเสบจะม การปร บร ปแบบการร กษาตามการร กลามของโรคและอาการของผ ป วยแต ละคนซ งไม ม ร ปแบบแน นอน แต การศ กษาน ประเม นผลการร กษาโดยพ จารณาจากร ปแบบการร กษาท ก าหนดไว แน นอนตามข อม ลการศ กษาทางคล น ก ท ท าไว ในอด ต ประเด นจร ยธรรมท ส าค ญในกรณ ผ ป วยหญ งว ยเจร ญพ นธ อาจได ร บผลกระทบต อการใช ยา cyclophosphamide เน องจากอาการข างเค ยงของยาต อระบบเจร ญพ นธ ของผ ป วย ด งน นการจ าก ดการใช ยา mycophenolate mofetil ในผ ป วยหญ งกล มน อาจจ าเป นต องได ร บการพ จารณาให การร กษาตามความเหมาะสม 12

13 การศ กษาข างต นได ก าหนดกล มประชากรเป นผ ป วยรายใหม เท าน น การศ กษาน ย งไม ได ครอบคล มถ งการ ร กษาผ ป วยไตอ กเสบล ป สท ไม ตอบสนองต อการร กษาหร อกล บเป นซ า ด งน นผลการศ กษาจ งย งไม สามารถให ข อสร ป ส าหร บการร กษาในผ ป วยกล มด งกล าวได อย างไรก ตามขณะน ม การศ กษาทางคล น กในประเทศไทยเพ อประเม นการ ร กษาด วยยา mycophenolate mofetil ในผ ป วยท ม การกล บเป นซ าหร อไม ตอบสนองต อการร กษา ซ งต องรอผล การศ กษาต อไปในอนาคต ข อเสนอแนะเช งนโยบาย 1. แนวทางการร กษาทางคล น กควรปร บปร งข อแนะน าในการร กษาผ ป วยไตอ กเสบล ป สรายใหม โดยแนะน าให ใช การร กษาในทางเล อกท 2: ให ยาฉ ด Intravenous cyclophosphamide (IVC) เด อนละ 1,000 ม ลล กร ม เป นเวลา 6 เด อน แล วตามด วย Azathioprine (AZA) ร บประทานขนาด 50 ม ลล กร ม/ว น ต อเน องจนครบ 3 ป แทนการใช ยาฉ ด Intravenous cyclophosphamide (IVC) เด อนละ 1,000 ม ลล กร ม เป นเวลา 6 เด อน แล วลดขนาดยาลงเป น 600 ม ลล กร ม ฉ ดท ก 3 เด อน ต อเน องจนครบ 3 ป ซ งแนะน าไว ในแนวทางการร กษาทางคล น กในป จจ บ น 2. ข อม ลจากการประช มผ เช ยวชาญระบ ว าในขณะน ม การศ กษาทางคล น ก โดยใช ยา intravenous cyclophosphamide แล วตามด วยยา mycophenolate mofetil ขนาดส งกว า 1000 มก.ต อว น หร อ การให mycophenolate mofetil ต อเน องก น 2 ป คาดว าผลการศ กษาจะเผยแพร ใน 1-2 ป ข างหน า ผลจากการศ กษาด งกล าว จะถ กน ามาใช ประกอบการว เคราะห เพ อปร บปร งผลของงานว จ ยช นน ตามข อม ลล าส ดต อไปในอนาคต 3. เน องด วยข อจ าก ดของข อม ลเก ยวก บการร กษาผ ป วยด อยาหร อการกล บเป นซ าหลายๆ คร ง ด งน นการร กษา ผ ป วยในกรณ น จ งขอให ข นก บความค ดเห นของผ เช ยวชาญหร อรอข อม ลการว จ ยทางคล น กในอนาคต เอกสารอ างอ ง 1. Danchenko N, Satia JA, Anthony MS. Epidemiology of systemic lupus erythematosus: a comparison of worldwide disease burden. Lupus 2006; 15(5): Tikly M, Navarra SV. Lupus in the developing world is it any different? Lupus 2008; 22(4): Shayakul C, Ong-aj-yooth L, Chirawong P et al. Lupus nephritis in Thailand: clinicopathologic findings and outcome in 569 patients. Am J Kidney Dis 1995; 26(2): สมาคมโรคไตแห งประเทศไทย แนวทางการร กษา Lupus Nephritis Berden JH. Azathioprine, the Cinderella in the treatment of lupus nephritis. Nephrol Dial Transplant 2009; 24(8):2611-2; author reply Yong, PFK, D Cruz DP. Mycophenolate mofetil in the treatment of lupus nephritis. Biologics 2008; 2(2): Appel GB, Contreras G, Dooley MA et al. Mycophenolate mofetil versus cyclophosphamide for induction treatment of lupus nephritis. J Am Soc Nephrol 2009; 20: Teerawattananon Y, Mugford M, Tangcharoensathien V. Economic evaluation of palliative management versus peritoneal dialysis and hemodialysis for end-stage renal disease: evidence for coverage decisions in Thailand. Value Health 2007; 10:

14 9. Ong LM, Hooi LS, Lim TO et al. Randomized controlled trial of pulse intravenous cyclophosphamide versus mycophenolate mofetil in the induction therapy of proliferative lupus nephritis. Nephrology (Carlton) 2005; 10: Illei GG, Takada K, Parkin D et al. Renal flares are common in patients with severe proliferative lupus nephritis treated with pulse immunosuppressive therapy: long-term follow up of a cohort of 145 patients participating in randomized controlled studies. Arthritis Rheum 2002; 46(4): Chen YE, Korbet SM, Katz RS, Schwartz MM, Lewis EJ. Value of a complete or partial remission in severe lupus nephritis. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: Melo AKG, Avelar AB, Maegawa FKM, Souza BDB. Analysis of 100 patients with lupus nephritis followed up for 2 years. Rev Bras Reumatol 2009; 49(1): Contreras G, Pardo V, Leclercq B et al. Sequential therapies for proliferative lupus nephritis. N Engl J Med 2004; 350: Chan TM, Tse KC, Tang CS, Mok MY, Li FK. Long-term study of mycophenolate mofetil as continuous induction and maintenance treatment for diffuse proliferative lupus nephritis. J Am Soc Nephrol 2005; 16: Lee YH, Woo JH, Choi SJ, Ji JD, Song GG. Induction and maintenance therapy for lupus nephritis: a systematic review and meta-analysis. Lupus 2010; 19: Drug Medical Supply Information Center (DMSIC). Prices of drugs and medical devices; (31 May 2010, date last accessed). 17. Health Intervention and Technology Assessment Program. HITAP costing menu; costingmenu/ (5 July 2010, date last accessed). 18. Wilson EC, Jayne DR, Dellow E, Fordham RJ. The cost-effectiveness of mycophenolate mofetil as firstline therapy in active lupus nephritis. Rheumatology (Oxford) 2007; 46:

15 15